為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障參保人合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家、省等有關(guān)文件和《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（市政府第94號(hào)令）精神，我市印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步完善我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)問題的通知》（汕府辦〔2018〕21號(hào)），現(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
一、文件出臺(tái)的必要性
《汕頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（市政府第94號(hào)令）實(shí)施后，我市陸續(xù)出臺(tái)政策對(duì)《規(guī)定》內(nèi)相關(guān)內(nèi)容作調(diào)整，如自2009年執(zhí)行《關(guān)于階段性調(diào)整我市社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)比例的通知》（汕府〔2009〕44號(hào)）“降低職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)費(fèi)率。參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的，單位按照6%計(jì)征；參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的，單位按照5%計(jì)征醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)”的規(guī)定，將職工醫(yī)保參保繳費(fèi)費(fèi)率予以下調(diào)后未再恢復(fù)上調(diào)；2013年市政府下發(fā)《關(guān)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限有關(guān)問題的通知》（汕府〔2013〕143號(hào)），對(duì)我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人繳費(fèi)年限有關(guān)問題予以明確并執(zhí)行至今。鑒于上述部分關(guān)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人相關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)的政策文件已到期，為梳理相關(guān)政策規(guī)定確保參保人基本醫(yī)療保障待遇，落實(shí)醫(yī)改各項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，逐步優(yōu)化統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)等改革思路，有必要對(duì)我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳、待遇享受等部分內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整。
二、調(diào)整的主要內(nèi)容
（一）對(duì)職工醫(yī)保參保繳費(fèi)費(fèi)率、最低繳費(fèi)年限等內(nèi)容予以整合梳理。明確用人單位參加綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的，按在職職工月工資總額的6%逐月繳納在職職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在職職工個(gè)人按本人月工資的2%繳費(fèi)；用人單位參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的，按在職職工工資總額的5%逐月繳納在職職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工個(gè)人不繳費(fèi)。明確參保職工及靈活就業(yè)人員達(dá)到法定退休年齡，其職工醫(yī)保的累計(jì)繳費(fèi)年限滿20年且在本市實(shí)際繳費(fèi)滿10年的，退休后用人單位及個(gè)人均不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。參保職工和靈活就業(yè)人員到達(dá)法定退休年齡但不足繳費(fèi)年限的，由用人單位或靈活就業(yè)人員選擇一次性預(yù)繳費(fèi)或逐月繳費(fèi)至規(guī)定年限。
（二）將職工醫(yī)保參保人納入大病保險(xiǎn)覆蓋范圍。明確職工醫(yī)保參保人可按規(guī)定享受大病保險(xiǎn)待遇（具體標(biāo)準(zhǔn)另文規(guī)定）。
（三）適度改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，對(duì)已達(dá)到繳費(fèi)年限不需繳納醫(yī)保費(fèi)的退休人員及一次性預(yù)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員，個(gè)人賬戶的劃入基數(shù)進(jìn)行固化。享受綜合醫(yī)療保險(xiǎn)待遇退休人員的個(gè)人醫(yī)療賬戶，單位退休人員按其停止繳費(fèi)前所在單位的職工月平均繳費(fèi)工資為基數(shù)固化并按規(guī)定的比例劃入，靈活就業(yè)人員（含選擇一次性預(yù)繳的靈活就業(yè)人員）按其在本市參保（含預(yù)繳）期間的平均繳費(fèi)工資為基數(shù)固化并按規(guī)定的比例劃入。
（四）規(guī)范就醫(yī)管理。在推進(jìn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的同時(shí)，為防范基金支出風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診備案制度并適當(dāng)調(diào)整報(bào)銷比例，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的在職職工、退休人員的報(bào)銷比例仍為72%和76%；參保人未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在異地就醫(yī)的，報(bào)銷比例調(diào)整為60%。除急診（癥）搶救外，在非協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，醫(yī)療費(fèi)用不予支付。
（五）建立年度最高支付限額與連續(xù)繳費(fèi)年限掛鉤機(jī)制，根據(jù)參保人連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間設(shè)置相應(yīng)的年度支付限額，規(guī)定連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間在12個(gè)月以下的，年度累計(jì)最高支付限額為10萬(wàn)元；連續(xù)參保繳費(fèi)時(shí)間在12個(gè)月以上的，職工醫(yī)保年度最高支付限額為40萬(wàn)元，引導(dǎo)、鼓勵(lì)參保人連續(xù)參保，提高基金支出的合理性和可持續(xù)性。
（六）縮短靈活就業(yè)人員待遇享受等待期。將靈活就業(yè)人員享受住院、門診特定病種、家庭病床等醫(yī)保待遇的等待期統(tǒng)一調(diào)整為半年，即靈活就業(yè)人員從連續(xù)繳費(fèi)的第7個(gè)月起可享受相應(yīng)的待遇。
（七）明確補(bǔ)繳費(fèi)的情形及待遇支付辦法。明確用人單位未依照《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定為職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)或未按時(shí)足額為職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可補(bǔ)繳。參保人中斷繳費(fèi)（含因本地或異地醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)中斷參?；蚯焚M(fèi)）時(shí)間在3個(gè)月以下并在中斷繳費(fèi)首月起3個(gè)月內(nèi)辦理補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以支付；未在規(guī)定期限內(nèi)辦理補(bǔ)繳或中斷繳費(fèi)時(shí)間在3個(gè)月以上的，補(bǔ)繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。補(bǔ)繳的具體月數(shù)不計(jì)入最高支付限額的連續(xù)繳費(fèi)月份，但納入實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。
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汕頭市人力資源和社會(huì)保障局
2018年7月26日
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